पुनरावेदन न्यायाधिकरणमा चढाएको
पुनरावेदनपत्र
सम्बत् २०….. सालको ………….. पुनरावेदन द.नं.
फलाना/फलाना (प्रत्येकको पूरा नाम, थर र वतन)
………………… …………………………………………………..

………………………………… ………………..

……………………… ………………

विरुद्ध
फलाना÷फलाना (प्रत्येकको पूरा नाम, थर र वतन)
……………………. ……………………… …………………….

………………. …………………… ………………………

फलाना न्यायाधिकरणले सम्बत् ……. को ………………… को मुद्दामा फलाना मितिमा म/हामीहरूलाई यस्तो गर्ने गरी फैसला गर्नु भएकोमा चित्त नबुझेको हुनाले मुद्दाको मोल बिगो यति वा दण्ड कैद यति भएको हुनाले सो दण्ड कैद बुझाएको निस्सा सामेल राखी वा थुनामा रही पुनरावेदन गरेको छु/गरेका छौं । पछि पदाधिकारीले गरेको इन्साफ मुनासिब ठह¥यो भने पुनरावेदन गरे बापत ऐन बमोजिम सजाय सहु“ला बुझाउ“ला । यसमा म÷हामी पुनरावेदकको निम्नलिखित पुनरावेदन जिकिरछः–
१. ……………..
२. …………………
उजुरवाला÷प्रतिवादी
पुनरावेदक
उजुरवाला/प्रतिवादी
प्रत्यर्थी
पुनरावेदक,
फलाना ठाउँ बस्ने फलाना
(एकभन्दा बढी पुनरावेदक भएमा १, २, ३ नम्बर दिई सबैको पूरा नाम, थर र वतन लेखी त्यसमा लेखपढ गर्न जान्नेले हस्ताक्षरको सही र अरुले ल्याप्चे सही गर्नु पर्छ) ।
इति सम्बत् ………….. साल ………….. गते रोज …… शुभम् ……………………..
।